Patient Form — Optima Clinic Portal

Personal InformationInformación Personal

Patient's Full NameNombre completo del paciente

Date of BirthFecha de nacimiento

AgeEdad

GenderGénero

Home PhoneTeléfono de casa

Cell PhoneTeléfono celular

EmailCorreo electrónico

CountryPaís

CityCiudad

Emergency ContactContacto de Emergencia

Emergency ContactContacto de emergencia

Emergency Contact PhoneTeléfono de contacto de emergencia

RelationshipRelación con el contacto de emergencia

Can we contact this person?

¿Podemos contactar a esta persona?

YesNo

Visit InformationInformación de Consulta

How did you hear about us?¿Cómo te enteraste de nuestros servicios?

Primary Treatment GoalObjetivo principal del tratamiento

What motivated you to book this appointment?¿Cuál es el motivo de la consulta?

MeasurementsMedidas

WeightPeso

HeightEstatura

BMIIMC

GLP-1 / GIPHistorial de Tratamiento

GLP-1 / GIP treatment historyHistorial de tratamiento GLP-1 / GIP

Lifestyle InformationInformación de Estilo de Vida

Describe your typical workdayDescribe un día típico de trabajo

What do you do on your day off?¿Qué haces en tu día de descanso?

What do you do to relieve stress?¿Qué haces para liberar estrés?

Drink Alcoholic Beverages?¿Consume bebidas alcohólicas?Check if Yes

Do You Smoke?¿Fuma?Check if Yes

Use Illicit Drugs?¿Usa drogas ilícitas?Check if Yes

Exercise Regularly?¿Hace ejercicio regularmente?Check if Yes

Medical InformationInformación Médica

General HealthSalud General

Do you have a yearly doctor visit?

¿Acude a consulta anual de salud?

YesNo

Diabetes?

¿Diabetes?

YesNo

Hypertension?

¿Hipertensión?

YesNo

Do you suffer from any of the following?

Check every condition that applies.

CancerIf applicable, specify

Family History of Heart DiseaseIf applicable, specify

Other medications, vitamins, or supplements you’re currently takingOtros medicamentos, vitaminas o suplementos que toma actualmente

Medical AllergiesAlergias Médicas

Have you ever been hospitalized?

¿Alguna vez ha sido hospitalizado?

YesNo

Have you been seriously ill in the past year?

¿Ha estado gravemente enfermo en el último año?

YesNo

PrescriptionPrescripción

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NotesNotas

Initial Consultation NotesNotas de la consulta inicial